Cuando se hace referencia a un Análisis de Causa Raíz (RCA), se entiende   que se trata de un proceso mediante el cual se puede hallar ¨la causa¨ que produjo lo que genéricamente se llama ¨falla¨.

Una falla de un equipo es la condición en la que este no puede cumplir con su propósito o tarea  con las exigencias originales previstas, ya sea por falta de eficiencia, aspectos de seguridad o disminución de la calidad.  En casos extremos también puede significar simplemente que el equipo dejó de funcionar. A su vez, la falla del equipo puede acarrear serias consecuencias, como daños a otros activos, afectación a las personas o al medio ambiente, etc.

El campo de aplicación del RCA ha excedido su ámbito original y, dado su potencial, se ha extendido a campos tan diversos como  la cultura y recursos en las empresas, la gestión de calidad, la seguridad laboral, la gestión de proyectos y la medicina.

En particular, cuando se trata de problemas en activos físicos, entramos en el campo clásico del Análisis de Falla. Una condición no deseada puede surgir como resultado de un evento específico o de la concurrencia de varios.

No hay definiciones únicas para los procesos involucrados en un RCA, los que son denominados  o descriptos de maneras diferentes. En general, se opta por la enumeración extensa de ejemplos para definir y comunicar estos conceptos. Esto se debe a que intentar sistematizar los procesos de análisis de fallas a través de una estructura de definiciones  resulta, a menudo, tedioso o poco eficiente.

Puede identificarse a los eventos como sucesos o acontecimientos, de duración relativamente corta, que inciden o modifican negativamente el estado de funcionamiento de un sistema determinado. Ejemplos de dichos eventos pueden ser la sobrepresión en un reactor, la rotura de un sello de un rodamiento, la rotura de un eslabón de una cadena de fondeo o la presencia de fuego en un tanque de almacenamiento de combustible.

Por otro lado, las condiciones no deseadas  suelen perdurar en el tiempo y -en general- sin  sensibles variaciones: un rodamiento trabaja con temperatura elevada, un edificio con daños estructurales, una bomba con pérdida de producto a través de sellos o una tubería que vibra excesivamente.

El último evento que pone en evidencia la incapacidad del equipo y que genera mayores daños suele identificarse como ¨la falla¨. Cuando la falla del equipo genera a su vez daños graves, se la califica como catastrófica.

Las fallas no ocurren de manera espontánea, sino que son el resultado tanto de eventos como de  otras condiciones no deseadas que, como se mencionó, tienen duraciones e incidencias diferentes.

Es crucial identificar y comprender los eventos y las condiciones que conducen a las fallas, cuál fue el modo de falla y cuáles los factores que condujeron a la misma para implementar medidas preventivas y correctivas. Las fallas en equipos pueden prevenirse o reducirse a través de una adecuada gestión de la operación, mantenimiento, inspección, detección oportuna y rectificación de problemas y reparación. El enfoque de estas medidas está basado en el conocimiento profundo de las causas de la falla.

Resulta siempre imperativo poder responder a cuestiones tales como: ¿qué se puede hacer para evitar que vuelva a pasar lo mismo? Esto está relacionado con disminuir los riesgos, mejorar la operación y evolucionar en el diseño.

Del mismo modo, otras cuestiones  relacionadas con aspectos contractuales y económicos, tales como: ¿cuánto tiempo estuvo gestándose el problema?, ¿el evento resulta inesperado, o habría sido detectable?, ¿se hizo todo lo posible, necesario y normativamente obligatorio para prevenir el siniestro? requieren también el mismo nivel de entendimiento del problema.

Se han desarrollado técnicas para sistematizar y organizar la información, el conocimiento y las actividades destinadas a resolver cuestiones relacionadas con “la falla”. Estas técnicas buscan establecer una relación causa-efecto entre eventos y condiciones en una secuencia temporal.

En el inicio del RCA, se proponen todos los eventos y condiciones conocidos y posibles de acuerdo a relaciones de causa-efecto técnicamente aceptables, y se vuelcan en una gráfica denominada Árbol de Causa Raíz. Allí conviven hechos y suposiciones. Las tareas de investigación o análisis  que se generan tienen por objetivo verificar  dichos supuestos y transformarlos en hechos, así como también  descartar hipótesis no refrendadas por los resultados.

Imagen: Ejemplo estrucutra Árbol de Causa Raíz

En la retrospectiva de eventos, es posible identificar el origen del problema, al que comúnmente se le denomina “causa raíz”. A todo el  proceso, por extensión, se lo identifica como Análisis de Causa Raíz o RCA.  Esta denominación  parece implicar la existencia de una única causa raíz. Pero ¿Hay realmente una causa raíz? Lo que generalmente hay son eventos o condiciones indeseadas que, en secuencia o concurrentemente, producen el evento  final o más relevante que se define como falla. La necesidad de definir una causa raíz surge muchas veces del requerimiento legal de definir la causa directa o proximate cause  del daño.

Las causas raíz suelen identificarse como las condiciones que desencadenan una secuencia de eventos hasta la falla. Dicha secuencia  no se vería interrumpida por la eliminación de otras causas intervinientes.

Estas otras causas, cuya eliminación no hubiera evitado la falla, se suelen identificar como factores o causas contribuyentes. Su presencia, generalmente, tiene el efecto de hacer más efectiva la acción de la causa raíz.

Las investigaciones RCA implican el uso de un conjunto de términos y conceptos específicos. Parte de la terminología pertenece a la técnica en general, pero hay algunos conceptos que tienen significados específicos en el contexto de casos de Análisis de Falla. Muchos provienen del idioma inglés y pierden contenido en la traducción.

Probablemente la más desafortunada de las definiciones es denominar como latentes las causas propias o inherentes a los procesos de la organización.  Latente es algo que existe, pero no ha sido descubierto o puesto en evidencia. En este sentido, cualquier categoría de causa puede permanecer en estado de latencia. Es preferible referirse a estas directamente como causas organizacionales.

Otra aseveración que a priori se hace es que las ¨causas latentes¨ promueven las causas humanas y estas, a su vez, las causas físicas.  Esto no necesariamente es así, pero la simplificación que propone la hace tentadora a la hora de definir la estructura de eventos en un análisis RCA.

Las fallas que son recurrentes, sistémicas y críticas deben ser resueltas en profundidad y un RCA brinda el enfoque más amplio posible de las causas y su solución. Un Análisis de Causa Raíz puede llevar mucho tiempo; por lo tanto, no se recomienda para toda falla o incidente.

¿Cuándo se debe realizar un RCA? La gestión del control de una falla inmediatamente después de un incidente y la ejecución de acciones correctivas es un proceso diferente al de RCA. Solo después de que se resuelva la situación y se implementen acciones de mitigación y el personal esté seguro, se debe realizar un RCA. Hasta ese momento el personal independiente de las acciones mencionadas debe asegurar la preservación de evidencias.

El análisis de la causa raíz debe implementarse con la conformación de un equipo, en el que participen personas con experiencia para dirigir el análisis, así como especialistas y personal que conozca las instalaciones, equipos y los sistemas involucrados. En la medida de lo posible, el equipo debe ser independiente. El grado de independencia, el tamaño y la composición del equipo son cuestiones que debe decidir el líder del RCA y dependerán de la complejidad, tipo y la gravedad del evento que se evalúa.

Hay muchos métodos para ordenar y presentar la información, los cuales pueden adoptarse dentro del desarrollo de un RCA, con diferentes nombres y que varían en complejidad y alcance.

Muchos de estos métodos se han implementado mediante software y aplicaciones.  Debe tenerse en cuenta que su uso en ningún caso genera conocimiento. El mayor potencial de la mayoría es poner en evidencia lo que se desconoce, separando los hechos de las conjeturas y ordenando las tareas de investigación que deben realizarse para validar las hipótesis planteadas  respeto a lo ocurrido.

Todos los equipos o procesos relativamente complejos tienen, desde su diseño, barreras que impiden la propagación de condiciones no deseadas hacia situaciones más críticas. En el desarrollo de un RCA es importante marcar las barreras excedidas. El análisis se centra en identificar las barreras que deberían haber prevenido el problema, pero no lo hicieron, y por qué los controles y salvaguardas existentes no funcionaron como se esperaba. Esto puede evidenciar otras condiciones de riesgo asociadas al incidente.

Un RCA completo y bien fundamentado debe dar lugar a un reporte con conclusiones claras, sin flancos abiertos. El desafío consiste en avanzar en forma proactiva mantenido la objetividad basada en hechos.

Sobre el Autor

Anibal Marquez

Ingeniero Mecánico egresado de la Universidad Nacional de Mar del Plata, Facultad de Ingeniería. Cuenta con 23 años de experiencia como Gerente de Proyectos en GIE GROUP.

 

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